Τα προβλήματα αισθητικής που συχνά προκύπτουν ύστερα από μια μαστεκτομή ή που οφείλονται σε συγγενείς ανωμαλίες της περιοχής του στήθους καθώς και τα ψυχικά τραύματα που συνεπάγονταν αποτελούν πλέον παρελθόν χάρη στις εξελιγμένες μεθόδους αποκατάστασης του μαστού.
H αποκατάσταση του μαστού έπειτα από μαστεκτομή, εξαιτίας καρκίνου του μαστού (εικ.1&2), ή λόγω κάποιας σοβαρής συγγενούς ανωμαλίας του μαστού, όπως απλασία τμήματος του μείζονος θωρακικού μυός σε συνδυασμό με απλασία ή υποπλασία του μαστού (σύνδρομο Poland, εικ 3&4), ή έπειτα από επιπλοκές αυτών των επεμβάσεων αποκατάστασης αποτελεί ένα σημαντικό κομμάτι της θεραπείας των εν λόγω ασθενειών. Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί μία από τις ασθένειες που αφορούν κυρίως το γυναικείο πληθυσμό, μπορεί όμως να παρουσιαστεί, σε μικρότερο βαθμό βέβαια, και στους άνδρες. Πλήττει ένα σημαντικό τμήμα της γυναικείας αυ τοπεποίθησης, προκαλώντας έτσι μια σειρά ψυχολογικών τραυμάτων. Η συχνότητα εμφάνισής του σε Ευρώπη και Βόρεια Αμερική κυμαίνεται μεταξύ 70 και 100 νέων περιστατικών ανά 100.000 κατοίκους κάθε χρόνο. Σύμφωνα με τη σύγχρονη βιβλιογραφία, η μαστεκτομή παραμένει μία από τις πιο αποτελεσματικές μεθόδους θεραπείας στη δύσκολη προσπάθεια καταπολέμησης του καρκίνου. Αν και το σύνδρομο Poland αποτελεί μια σπάνια ανωμαλία που πλήττει γυναίκες και άνδρες, η Πλαστική και Επανορθωτική Χειρουργική καταβάλλει προσπάθειες για την ανεύρεση των καταλληλότερων λύσεων. Το πρόσωπο που θα έπρεπε να αναφερθεί αρχικά, σε ό,τι αφορά αυτή την ανωμαλία, παραμένει ο Alfred Poland, ο οποίος και το περιέγραψε τo 1841. Σήμερα ο ορισμός αυτού του συνδρόμου, πέραν της απλασίας τμήματος του μείζονος θωρακικού μυός σε συνδυασμό ή όχι με απλασία ή υποπλασία του μαστού και της ομόπλευρης δυσμορφίας της χειρός, έχει επεκταθεί, περιλαμβάνοντας περισσότερες περιοχές, όπως η κρανιοπροσωπική και η θωρακική. Το πεπτικό, το γενετικό και το ουρικό σύστημα μπορούν επίσης να πληγούν, όπως και το κάτω άκρο καθώς και το αιματικό και το λεμφατικό σύστημα. Τα προαναφερθέντα συμπτώματα συνδρόμου Poland δείχνουν τη σπουδαιότητα της θεραπείας, όχι μόνο λόγω των απειλητικών επιδράσεων αλλά και λόγω των ψυχολογικών τραυμάτων. Η θεραπεία ασθενών με σύνδρομο Poland αποτελεί πρόκληση λόγω της πολυπλοκότητάς της, η οποία εξαρτάται από το βαθμό εμφάνισης του συνδρόμου. Σε βαριές μορφές απαιτείται η αποκατάσταση των θωρακικών δυσμορφιών, των δυσμορφιών της χειρός και της απλασίας ή υποπλασίας του μαστού.
Σε αυτό το άρθρο θα θέλαμε να παρουσιάσουμε καταρχάς την εξέλιξη των μεθόδων από κατάστασης του μαστού τις τελευταίες δεκαετίες, λαμβάνοντας υπόψη ασθενείς έπειτα από μαστεκτομή, με συγγενείς ανωμαλίες του μαστού ή επιπλοκές αποκατάστασής του.
Τη δεκαετία του ’60 προτάθηκαν για πρώτη φορά τα ενθέματα σιλικόνης, ενώ το 1983 ο Radovan πρότεινε τη χρήση των διατατήρων στην ανάπλαση του μαστού. Τη δεκαετία του ’70 ο Olivari επανέφερε τη χρήση του πλατύ ραχιαίου μυϊκού κρημνού (από την πλάτη) στην αποκατάσταση του μαστού, μέθοδος που βρήκε μεγάλη απήχηση στην ιατρική χειρουργική κοινότητα. Τελευταία, με τον ερχομό της μικροχειρουργικής, διάφοροι ελεύθεροι κρημνοί προτείνονται για την ανάπλαση του μαστού, μόνο με αυτογενείς ιστούς από διάφορα μέρη του σώματος και χωρίς τη χρήση κάποιου ενθέματος –χωρίς να υποχρεούται δηλαδή η/ο ασθενής να δεχτεί κάποιο ξένο σώμα. Σήμερα στα σπουδαιότερα κέντρα μαστού ανά τον κόσμο αυτή είναι η μέθοδος επιλογής για την αποκατάσταση του μαστού ή αμφότερων των μαστών, χωρίς ξένα σώματα (ενθέματα). Με τη χρήση μικροσκοπίου λοιπόν είναι δυνατή η λήψη των κρημνών (ιστών) αυτών από μια περιοχή του σώματος και η μεταφορά τους στην περιοχή του μαστού, όπου και πάλι με τη βοήθεια του μικροσκοπίου πραγματοποιούνται οι απαιτούμενες μικροχειρουργικές επανασυγκολλήσεις των αγγείων του κρημνού ούτως ώστε να συνεχιστεί η αιμάτωσή του και επομένως και η επιβίωσή του. Επίσης, τελευταία, και για την ελάττωση των ψυχικών τραυμάτων, ιδιαίτερα σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού, προτείνεται όλο και πιο συχνά η ταυτόχρονη μαστεκτομή και ανάπλαση του μαστού με αυτογενείς ιστούς.
Στο κέντρο μαστού του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Μονάχου «Klinikum rechts der Isar», όπως και στα προαναφερθέντα κέντρα ανά τον κόσμο, ως μέθοδοι ανάπλασης του μαστού πρώτες επιλογές είναι ο ελεύθερος κρημνός ΤRAM (μυοδερματικός κρημνός της εν τω βάθει κάτω επιγαστρικής αρτηρίας) και ο DIEP (δερματικός κρημνός της εν τω βάθει κάτω επιγαστρικής αρτηρίας) από την κοιλιακή χώρα, οι οποίοι προσφέρουν όχι μόνο τη δυνατότητα για μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη ανάπλαση του μαστού με ασφαλή μεταφορά των ιστών από την κοιλιακή χώρα στην περιοχή του μαστού ή των μαστών, αλλά συνδυάζουν και τη χαμηλή νοσηρότητα στην κοιλιακή χώρα, στην οποία ουσιαστικά το αποτέλεσμα είναι ίδιο με εκείνο ύστερα από επέμβαση αισθητικής κοιλιοπλαστικής. Μια παραλλαγή αυτών των δύο ελεύθερων κρημνών είναι τα τελευταία χρόνια και ελεύθερος κρημνός SIEA (δερματικός κρημνός της επιφανειακής επιγαστρικής αρτηρίας), ο οποίος αποκτά όλο και μεγαλύτερο ενδιαφέρον. Τέλος, ο ελεύθερος κρημνός SGAP (άνω γλουτιαίος perforator δερματικός κρημνός) από την περιοχή του γλουτού προτείνεται σε ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για τον κρημνό TRAM, DIEP ή SIEA. Περαιτέρω, ο κρημνός του πλατύ ραχιαίου μυός ανήκει στις ασφαλείς και πολύπλευρες εναλλακτικές μεθόδους, ιδιαίτερα σε ό,τι αφορά περιστατικά με αντένδειξη για τους προαναφερθέντες κρημνούς και σε περιπτώσεις εμφάνισης επιπλοκών. Το ποσοστό επιτυχίας αυτών των κρημνών είναι, κατά τη διεθνή βιβλιογρα- φία όπως και κατά την πείρα του υπογράφοντος στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Μονάχου, της τάξης του 95%. Μία από τις επι πλοκές που εμφανίζονταν πολύ συχνά μετά τη λήψη του κρημνού TRAM ως μισχωτού κρημνού (δηλαδή χωρίς τη χρήση μικροσκοπίου, αφού δεν απαιτούνται μικροχειρουργικές επανασυγκολλήσεις των αγγείων –πλέον δεν χρησιμοποιείται σε κανένα σύγχρονο κέντρο μαστού) είναι η κοιλιακή κοίλη ή η αδυναμία του κοιλιακού τοιχώματος.
Με την εξέλιξη των μεθόδων, όπως αυτή του ελεύθερου κρημνού TRAM κατά τη μέθοδο muscle-sparing (παραμένει η συνέχεια του κοιλιακού μυός κατά το 1/3) και ιδιαίτερα τη χρήση των ελεύθερων κρημνών DIEP και SIEA, αυτή η κοίλη εμφανίζεται όλο και πιο σπάνια. Τέλος, οι επεμβάσεις αυτές, όπως καταλαβαίνει κανείς, είναι χρονοβόρες (διαρκούν περίπου 8-9 ώρες), γεγονός που αποφεύγεται με τη χρήση δύο χειρουργικών ομάδων που χειρουργούν παράλληλα και μειώνουν έτσι το χρόνο της επέμβασης σε 4-5 ώρες. Τα αποτελέσματα της ανάπλασης του μαστού ή των άμφω μαστών είναι πολύ καλά, τόσο κατά τη γνώμη των χειρουργών όσο και των ασθενών μας, και αυτό φάνηκε σε έρευνα που κάναμε πρόσφατα. Τα αποτελέσματα βελ τιστοποιούνται ιδιαίτερα με τη χρήση της τρισδιάστατης απεικόνισης επιφάνειας της περιοχής του μαστού (με τρισδιάστατους σαρωτές laser), τόσο για τον καλύτερο σχεδιασμό της ανάπλασης όσο και για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων. Γι’ αυτούς τους λόγους θεωρούμε ότι οι μέθοδοι αποκατάστασης του μαστού με αυτογενείς ιστούς, χρησιμοποιώντας τα πλεονεκτήματα της μικροχειρουργικής, είναι και οι μέθοδοι πρώτης επιλογής για την αποκατάσταση του μαστού και ιδιαίτερα αμφότερων των μαστών, εφόσον χρησιμοποιηθούν οι ελεύθεροι κρημνοί DIEP και SIEA, οι οποίοι θα μας δώσουν ένα πολύ καλό αποτέλεσμα με πολύ χαμηλή νοσηρότητα της δότριας περιοχής, αφού οι πιθανότητες εμφάνισης κοίλης είναι ανύπαρκτες. Όπως μας δήλωσαν ασθενείς σε έρευνα που κάναμε, η ποιότητα ζωής τους βελτιώνεται και φτάνει τα επίπεδα υγιών ατόμων, τόσο μετά τη χρήση ενθεμάτων όσο και αυτογενών ιστών. Εκείνοι που υποβλήθηκαν σε αποκατάσταση του μαστού με αυτογενείς κρημνούς/ιστούς δήλωσαν ικανοποίηση με το χειρουργικό αποτέλεσμα στατιστικά καλύτερη σε σχέση με ασθενείς στους οποίους αυτή η ανάπλαση πραγματοποιήθηκε με διατατήρες και ενθέματα.
Κείμενο: Professor Dr. Med. Νικόλαος A. Παπαδόπουλος,
Καθηγητής Πλαστικής Χειρουργικής
Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Μονάχου Γερμανίας «Klinikum rechts der Isar»
